Abstracts der Vorträge der LVR-Fokustagung 2016

Diagnostik und Klassifikation der Schizophrenie in ICD-11

Prof. Dr. Wolfgang Gaebel, Düsseldorf

Schizophrenie stellt ein Krankheitsbild primärer psychotischer Störungen dar, das durch Halluzinationen, Wahn- und Denkvorstellungen geprägt ist. In etwa zwei Drittel der Fälle nehmen Schizophrenien einen chronischen Verlauf, in etwa einem Drittel der Fälle kommt es nur zu einmaligen psychotischen Episoden im Leben der Betroffenen. Diagnostik und Klassifikation der Schizophrenien beruhen auf klinischen Kritierien sowie dem Ausschluss symptomatischer Formen einschließlich Entzugssymptomatik bei Substanzkonsum. Die Erkrankung kann mit unterschiedlichen psychopathologischen Ausprägungen sowie verschiedengestaltigen Verlaufsformen einhergehen, sodass die Festlegung der erforderlichen klinischen Kriterien im Sinne einer standardisierten und operationalisierten Klassifikation eine große Bedeutung einnimmt. Im Vortrag sollen die Rahmenbedingungen und Zielsetzungen von Diagnostik und Klassifikation bei psychischen Störungen im Allgemeinen sowie bei den psychotischen Störungen im Besonderen dargestellt werden. Hierzu zählt zum Beispiel die Frage der Nützlichkeit von Diagnostik und Klassifikation für die Indikation von therapeutischen Maßnahmen oder als prognostische Instrumente. In Deutschland maßgeblich ist die Krankheitsklassifikation der Weltgesundheitsorganisation (WHO, International Classification of Diseases, ICD). In einem mehrjährigen Prozess revidiert die WHO die gegenwärtigen, aus dem Jahre 1990 stammenden Klassifikationskriterien sämtlicher Erkrankungen, darunter auch der psychischen Störungen und damit auch der psychotischen Störungen. Ein internationales Expertengremium unter Vorsitz des Referenten hat im Jahre 2012 revidierte Klassifikationskriterien für die primären psychotischen Störungen erstellt, diese Ergebnisse sollen vorgestellt und erläutert werden.

Neues zur Ätiopathogenese der Schizophrenie

Prof. Dr. Peter Falkai, München

Schon 1899 sah Emil Kraepelin eine neurobiologische Gehirnerkrankung als Ursache für die Dementia praecox. Aber erst mit computertomografischen Untersuchungsmethoden in den 1970er-Jahren zeigten sich erste Befunde erweiterter Ventrikel bei schizophrenen Patienten. In den letzten Jahren konnten die zerebralen Veränderungen schizophrener Patienten mit Hilfe neuer neuropathologischer Methoden genauer als areal-, schicht- und zelltypspezifische Alterationen charakterisiert werden, durch die es zu spezifischen Abnormitäten im Bereich der intrinsischen Verschaltungen und der transregionalen Vernetzungen vor allem temporolimbischer und frontaler Hirnregionen kommt. Mit den modernen bildgebenden Techniken können zunehmend sowohl die mikrostrukturellen Alterationen als auch zerebrale Aktivierungsänderungen exakt dargestellt und zu spezifischen psychopathologischen Merkmalen schizophrener Störungen in Beziehung gesetzt werden.

Prävention und Frühintervention bei Schizophrenie - aktuelle Erkenntnisse und Konsequenzen für die Praxis

Prof. Dr. med. Stephan Ruhrmann, Köln

Schizophrene Psychosen noch vor dem Ausbruch der Erkrankung zu erkennen und zu verhindern ist ein zentrales Ziel der internationalen psychiatrischen Forschung. Die mittlerweile entwickelten Kriterien lassen ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Psychose mit einer für präventive Maßnahmen ausreichenden Sicherheit zu: Nach einer aktuellen Metaanalyse war die 3-Jahres-Übergangsrate in den Früherkennungsstudien mit 29-50%, um ein Vielfaches höher als die Ersterkrankungsrate in der Allgemeinbevölkerung (0,035%/Jahr). Ziel der gegenwärtigen Forschung ist es, die individuelle Risikoschätzung durch weitere Differenzierung der klinischen Risikoprofile und zusätzliche neurokognitive und neurobiologische Messungen zu verbessern. Für psychologische und pharmakologische Präventionsstudien konnten in einer weiteren Metaanalyse (URL s.o.) eine mittlere Reduktion der 1-Jahres-Übergangsraten von 56% gezeigt werden. Allerdings verbesserte sich die auch in den Risikostadien bereits problematische soziale und berufliche Leistungsfähigkeit nicht ausreichend. Ein Ansatz hierfür, der in einer neu gestarteten Präventionsstudie (ESPRIT) verfolgt wird, ist das gezielte Training der sozialen Kognition. Die genannte Einschränkung der Leistungsfähigkeit sowie weitere Befunde haben auch zu der Erkenntnis geführt, dass die Betroffenen bereits in den Risikostadien unter Beschwerden von Krankheitswert leiden und somit Anspruch auf eine Behandlung haben sollten. Bemühungen, hierfür die Grundlagen zu schaffen, haben im ersten Schritt zur Einführung einer vorläufigen Kategorie in den amerikanischen Diagnosenkatalog DSM-5 geführt.

Systematische Evaluation von Pharmakotherapiestudien in der Schizophrenie-Therapie - Was ist evidenzbasiert gesichert?

Dr. med. Christian Schmidt-Kraepelin, Düsseldorf

Die Frage, welche Substanz zur Pharmakotherapie bei Patienten mit Schizophrenie vorrangig eingesetzt werden sollte, wird kontrovers diskutiert. Dies liegt vor Allem an der Schwierigkeit, Unterschiede in Wirksamkeit, Verträglichkeit und der zugrundeliegenden Therapiekosten sinnvoll gegeneinander abzuwägen. Die Diskussion um die „Atypizität“ bzw. die Eigenschaften der Antipsychotika der zweiten Generation spiegelt diese Schwierigkeit wieder. Systematische Evaluationen von Pharmakotherapiestudien bieten die Möglichkeit bei wachsenden Publikationszahlen, einen Überblick über die vorhandene wissenschaftliche Evidenz zu diesen Fragen zu erhalten. Die Entwicklung der Methodik künftiger klinischer Studien wird daneben durch die Erkenntnisse aus solchen Evaluationen maßgeblich beeinflußt. In dem Beitrag wird über aktuelle Ergebnisse systematischer Evaluationen von Pharmakotherapiestudien bei Patienten mit Schizophrenie berichtet. Es wird daneben erläutert, welche methodischen Besonderheiten bei systematischen Reviews, Metaanalysen und Netzwerk-Metaanalysen besondere Aufmerksamkeit erfordern um deren Ergebnisse sinnvoll einordnen zu können. Durch eine damit verbundene Erhöhung der Transparenz kann der Verordnende Entscheidungen zur Ein- oder Umstellung der pharmakologischen Behandlung von Patienten mit Schizophrenie ausgewogener treffen.

Psychotherapie bei Schizophrenie – was hilft wirklich?

Prof. Dr. Stefan Klingberg, Tübingen

Die Frage, die im Titel des Vortrags gestellt wird, reflektiert die erhebliche Skepsis, die in Bezug auf die Wirksamkeit von Psychotherapie bei schizophrenen Störungen nach wie vor besteht. Nach über dreißig Jahren empirischer Psychotherapieforschung im Kontext einer „evidence based medicine“ muss demgegenüber jedoch festgestellt werden, dass Psychotherapie ein integraler Bestandteil einer zeitgemäßen Gesamtbehandlung sein sollte. Heute sollte differenzierter gefragt werden, für welche Zielbereiche welche psychotherapeutischen Vorgehensweisen welche Effekte haben. Vor diesem Hintergrund wird der aktuelle Forschungsstand für die in Leitlinien empfohlenen Psychotherapieverfahren dargelegt. Daher wird insbesondere auf die Kognitive Verhaltenstherapie sowie die Familieninterventionen eingegangen. Neue Entwicklungen in diesen Feldern werden aufgezeigt und Konsequenzen für eine evidenzbasierte psychotherapeutische Versorgung vorgeschlagen.

Rehabilitation bei Schizophrenie - aktuelle Studien und neue Entwicklungen

Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Wulf Rössler, Zürich

Da die Schizophrenie überwiegend im jungen Erwachsenenalter auftritt, stellt diese, häufig chronische Erkrankung spezielle Herausforderungen an die jungen Erwachsenen, ihr Leben neu auf diese Erkrankung und die damit verbundenen Einschränkungen einzurichten. Wie häufig das nicht gelingt, zeigt die hohe Suizidrate und die verkürzte Lebenserwartung.
Medikamente sind oft notwendig aber sicher nicht hinreichend den Betroffenen eine gute Lebensqualität zu garantieren. Es ist hilfreich, die Schizophrenie als eine multifaktorielle Erkrankung mit entsprechend vielen unterschiedlichen Einflussfaktoren zu betrachten, was sowohl die Entstehung wie auch den Verlauf betrifft.
Insbesondere die „Recovery“ Bewegung - wenn auch deren Inhalte unscharf und die empirische Fundierung unzureichend ist - hat den Menschen Hoffnung gegeben, ihrem Leben trotz aller Beschränkungen einen Inhalt zu geben. Recovery beinhaltet einen personenbezogenen Ansatz, die Möglichkeit an der Therapieauswahl beteiligt zu werden und einen Fokus auf Gesundheit und Resilienz.
Auf dieser Grundlage haben sich in den letzten 2 Dekaden eine Reihe empirisch gut gestützter Therapieprogramme entwickelt, sei es auf der Systemebene der Dienste und Einrichtungen (ACT), Kognitiv-behaviorale Ansätze zur Behandlung positiver und negativer Symptome, Trainings zur Entwicklung sozialer Fähigkeiten, Selbst-Management-Programme, Psychoedukation und Supported Employment. In Entwicklung sind Behandlungsprogramme bei ko-morbiden Störungen, Körpererkrankungen und Unterstützung durch Peers.
Die grössten Probleme der Rehabilitation sind gegenwärtig der geringe Bekanntheitsgrad und die daraus folgende mangelnde Implementierung in der Regelbehandlung.

Komorbidität von Sucht und Schizophrenie

Prof. Dr. med. Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank, Köln

Patienten mit Psychose haben eine Lebenszeitprävalenz von ca. 50% für komorbide Suchterkrankungen. Doppeldiagnose-Patienten (DD) gelten als schwer behandelbar. Langfristig angelegte, integrative Therapieprogramme könnten den Verlauf zumindest moderat günstig beeinflussen, sie sind jedoch in Deutschland noch unzureichend in der Regelversorgung implementiert und kaum evaluiert.
Es wird eine randomisierte, kontrollierte Studie unter Bedingungen der Regelversorgung vorgestellt (n=100). Die Patienten wurden sektorübergreifend stationär und am-bulant in der LVR-Klinik Köln behandelt. Sie wurden entweder der IntT-Gruppe (Integrative Therapie: offene Schwerpunktstation und nachfolgende ambulante Behandlung mit störungsspezifischen Gruppentherapien) oder der TAU-Gruppe (Treatment As Usual: offene allgemeinpsychiatrische Station und nachfolgende ambulante Behandlung ohne störungsspezifische Therapieelemente) zugeordnet. Die Verlaufsuntersuchungen fanden 3, 6 und 12 Monate nach Studieneinschluss statt.
Die IntT-Gruppe entwickelte eine höhere Abstinenzmotivation und konnte den Substanzkonsum vorübergehend stärker reduzieren. Darüber hinaus war die IntT-Gruppe durchgängig zufriedener mit der Behandlung und sie zeigte ein tendenziell höheres allgemeines Funktionsniveau und Haltequote. Es zeigten sich keine Unterschiede in der psychiatrischen Symptomatik und in der Wiederaufnahmerate.
Niedrigschwellige, motivationsbasierte, integrative Behandlungsprogramme mit psychoedukativen und verhaltenstherapeutischen Elementen können in der Behandlung von DD-Patienten erfolgsversprechend sein. Es besteht Bedarf an weiterer Implementierung solcher Programme in die Regelversorgung sowie an größeren, methodisch aufwendigeren Studien, womit ggf. Subgruppen mit unterschiedlicher Therapieresponse identifiziert werden könnten.

Besonderheiten der Diagnostik und Therapie der Schizophrenie bei Kindern und Jugendlichen

PD Dr. Frauke Schultze-Lutter, Bern

Schizophrenien zählen trotz ihrer geringen Auftretensrate von 0,05-0,33% vor dem 18. Lebensjahr mit zu den führenden Ursachen für behinderungs-adjustierten Lebensjahre bereits bei 10-14-jährigen Jungen bzw. 15-19-jährigen Mädchen. Diese „early-onset“ Schizophrenien gelten zudem als prognostisch ungünstiger als solche mit Beginn im Erwachsenenalter, u.a. wegen der bei ihnen häufigeren Entwicklungsstörungen, geringeren prämorbiden psychosoziale Anpassung, ausgeprägteren initialen Negativsymptomatik und stärkeren kognitiven Beeinträchtigungen sowie meist längeren Dauer der unbehandelten Psychose. Als Ursache einer im Jugendalter länger unbehandelt bleibenden Psychose wird u.a. eine Fehlinterpretation psychotischer Symptome als Adoleszentenkrise oder andere psychiatrische Störung diskutiert. Die diagnostische Einordnung etwaiger psychotischer Phänomene ist jedoch zugleich durch deren höhere Prävalenz bei gleichzeitig oftmals geringerer klinischer Wertigkeit in Kindes- und frühen Jugendalter erschwert.
Für die Behandlung von early-onset Schizophrenien wird – wie auch für solche mit späterem Beginn – eine Kombination aus pharmakologischer und psychosozialer Intervention empfohlen. Während Studien zunehmend die Wirksamkeit, aber auch die oftmals geringere Verträglichkeit antipsychotischer Pharmakotherapie aufzeigen, fehlen Studien zur Wirksamkeit von psychosozialen und rehabilitativen Interventionen im Kindes- und Jugendalter oder von deren Kombination mit Pharmakotherapie noch weitgehend. Diesbezügliche Empfehlungen stellen daher meist nur einen Expertenkonsensus dar.
Insgesamt besteht somit noch ein hoher Forschungsbedarf zu den sich abzeichnenden entwicklungsspezifischen Besonderheiten in der Diagnostik und Therapie der early-onset Schizophrenie.

Update der S3-Leitlinie Schizophrenie – Aktueller Stand

Isabell Großimlinghaus MSc., Düsseldorf

Leitlinien sind systematisch entwickelte, wissenschaftlich begründete und praxisorientierte Entscheidungshilfen für eine angemessene medizinische Versorgung. Im Jahre 2006 wurde unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) erstmals eine evidenz- und konsensbasierte S3-Leitlinie für Schizophrenie publiziert. Diese Leitlinie wird derzeit in einem aufwändigen und umfassenden Prozess aktualisiert und gleichzeitig in eine kombinierte S3-Leitlinie/Nationale Versorgungs-Leitlinie (NVL) überführt. Unter Begleitung der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) wird die Leitlinie, strukturiert in themenspezifische Module, von entsprechenden Modul-Arbeitsgruppen überarbeitet. Neben aktueller, neu zu recherchierender wissenschaftlicher Literatur dienen auch bereits bestehende, aktuelle Schizophrenie Leitlinien aus dem internationalen Raum als Überarbeitungsgrundlage. Desweiteren fließt bei der Neuformulierung von Empfehlungen auch das Expertenwissen der am Prozess beteiligten Experten ein.
Die Empfehlungen werden in einem strukturierten Konsensusverfahren unter Einbeziehung von relevanten Fachgesellschaften und Organisationen und unter Moderation der AWMF konsentiert. Gemäß den Anforderungen an eine NVL wird die Versorgungskoordination, neben Fragen zur Diagnostik, Therapie und Rehabilitation, einen besonderen Stellenwert einnehmen.

Forensische Aspekte der Schizophrenie-Therapie

Jutta Muysers, Langenfeld

Begehen schizophren erkrankte Männer mehr Gewalttaten als gesunde? In Folge der Untersuchung von Böker und Häfner aus den 70er Jahren, die dies verneint hat, gibt es zwischenzeitlich neue Ergebnisse, die darauf deuten, dass doch bestimmte Untergruppen der Schizophrenie ein höheres Risiko für Straftaten aufweisen. Dies hat Konsequenzen für die Behandlung, die sich auf die verschiedenen Gruppen mit differenzierten Programmen einstellen muss und für die Prognose, die die langfristige Rückfallgefahr und das notwendige externe Risikomanagement beschreibt. Ein großer Vorteil ist die lange Zeitspanne, die zur Verfügung steht, da eine Entlassung erst erfolgen kann, wenn keine weiteren Straftaten mehr drohen. Nach 3-4 Jahren mit umfangreichen Behandlungs- und Rehabilitationsprogrammen können die meisten dieser Patienten aus dem Massregelvollzug beurlaubt und entlassen werden.

Bedarfsorientierte Versorgung von Menschen mit einer chronischen Schizophrenie - Ein neues modulares Versorgungsmodell

Stefan Thewes, Köln

Die Versorgung von Betroffenen mit psychischen Störungen ist vor allem an der Schnittstelle zwischen der ambulanten und der stationären Versorgung durch eine verbesserte Vernetzung optimierbar. Außerdem ist eine verstärkte Nutzung evidenzbasierter Behandlungsmodule ein Weg zur Qualitätsoptimierung. Das neue pauschale Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) bringt keinen Fortschritt für eine sektorübergreifende Versorgung und Finanzierung. Vielmehr ergeben sich daraus Fehlanreize, die zu Versorgungsdefiziten führen können. Als Alternative zu PEPP und zur Optimierung der Versorgungssysteme wurde ein bedarfsorientiertes Behandlungs- und Finanzierungsmodell für psychische Erkrankungen (BBPE) entwickelt.
Methode
Im Rahmen eines Modellvorhabens nach §64 SGB V wird ein System zur Versorgung psychisch Kranker in einem Community Mental Health Center und bedarfsgesteuerter Versorgungskoordinierung vorgestellt. In diesem Modell sollen Betroffene mit einer psychischen Erkrankung versorgt werden, wobei bedarfsadaptiert vordefinierte, evidenzbasierte Diagnose- und Behandlungsmodule die Grundlage der Versorgung darstellen. Diese wird durch komplementärtherapeutische Maßnahmen ergänzt und umfasst eine Koordinierung stationärer und ambulanter Versorgungsangebote. Dabei wird auch eine neue modulbasierte Entgeltmethodik implementiert und erprobt als Alternative zum PEPP-System, indem stationäre und ambulante Leistungsbereiche in einem Versorgungsbudget zusammengefasst werden.
Ergebnisse/Schlussfolgerung
Das Modell soll ab 2016 in Zusammenarbeit mit der AOK Rheinland/Hamburg im LVR-Klinikverbund implementiert und wissenschaftlich evaluiert werden. Neben der Patientenzufriedenheit, einer Analyse der Versorgungspfade und einer Überprüfung der klinischen und funktionalen Behandlungsergebnisse werden auch gesundheitsökonomische Betrachtungen sowie Elemente der Entgeltgestaltung in die Evaluation einfließen.